Speelplein Weyneshof

Inschrijven

Algemene informatie kind

Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht*
Rijksregisternummer*

Broer(s) of zus(sen) op het speelplein?

Adres

Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Gemeente*


Weken van inschrijving

Deze zomer is het enkel mogelijk om in te schrijven per week.

Week 1 (6-10 juli) VOLZET
Week 2 (13-17 juli) VOLZET
Week 3 (20-24 juli) VOLZET
Week 4 (27-31 juli) VOLZET
Week 5 (3-7 augustus) VOLZET
Week 6 (10-14 augustus) VOLZET
VolzetVolzetVolzetVolzetVolzet
VolzetVolzetVolzetVolzetVolzet
VolzetVolzetVolzetVolzetVolzet
VolzetVolzetVolzetVolzetVolzet
VolzetVolzetVolzetVolzetVolzet
VolzetVolzetVolzetVolzetVolzet

Busvervoer

Opstaphalte*
Afstaphalte*



Contactinformatie

Volledige naam contactpersoon*
Telefoon/GSM Nummer*
Extra Telefoon/GSM Nummer
E-mail adres*



Indien u recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming, kan uw kind deelnemen aan de speelpleinwerking met een UiTPAS met kansentarief (enkel voor inwoners van Mechelen).
UiTPAS Nummer

Opgelet! Enkel met een correct ingevoerde UiTPAS nummer kan u aanspraak maken op het kansentarief.


Vieruurtje

Welk vieruurtje dienen wij te voorzien?





Medische gegevens

Naam huisarts*
Telefoonnummer huisarts*


Mijn kind heeft een intolerantie of is allergisch*
Neen
Mijn kind moet geneesmiddelen gebruiken op het speelplein*



Medische zaken waarvan wij op de hoogte moeten zijn


Opmerkingen

Noteer hier de namen van kinderen (behalve van broer of zus) waarmee uw kind best in een bubbel zit (bv. omdat er nu al contact is). Dit kan uiteraard enkel wanneer dit kind voor hetzelfde vervoer kiest.

Indien u nog algemene opmerkingen heeft kan u deze hier kwijt